







        FutureSoft
        Jan Reineke
        Kalandsweg 4
        59348 Luedinghausen




    Hiermit bestelle ich Levelpacks im aktuellen Winwahn-Format:

    Anzahl                                              Einzelpreis  Summe          

    _____  50 Levels fr Anfnger und Fortgeschrittene     10 DM     _____
    _____  50 Levels fr Winwahn/Sokoban-Experten          15 DM     _____
      
             Porto + Verpackung - Ausland              +   15 DM     _____
             Porto + Verpackung - Deutschland          +    5 DM     _____

        Gesamtbetrag (inkl. Porto + Verpackung)                      _____

   Ich zahle per

   ( )   Verrechnungsscheck/Euroscheck (liegt bei)

   ( )   Bargeld (liegt bei)


   Name/Vorname : ______________________________________________

   Str.: _______________________________________________________

   PLZ  _________      Ort: ____________________________________


   Datum: ____________________

   Unterschrift: ___________________________________
   (Jugendliche unter 18 - Unterschrift des Erziehungsberechtigten)


   Wie bist Du an "Winwahn" gekommen? (Bitte genaue Angabe!)

   __________________________________________________________________
